Grupo SSI tiene una experiencia dilata en el cuidado de las personas mayores dependientes en el domicilio, y gracias a estos años de experiencia y la evolución en la tipología de personas usuarias somos conscientes de que existe un nuevo paradigma del envejecimiento de la población. Este nuevo paradigma lleva asociado el aumento de enfermedades crónicas y el incremento de las situaciones de dependencia, es decir, se nos hace más evidente que nunca que la persona no está “dividida” en necesidades sociales por un lado y necesidades sanitarias otro lado, sino que estas se dan al mismo tiempo en la persona.

Cronicare, modelo de atención integrada e integral para las personas mayores.

Uno de los objetivos del servicio de ayuda a domicilio es la detección de situaciones de necesidad que pudieran requerir la intervención de otros servicios. En este sentido las profesionales del Servicio de Ayuda a Domicilio generan información de forma regular y actualizada a través de la observación directa tanto de las personas usuarias en su entorno domiciliario. Esta información puede ser muy interesante de cara a la intervención con personas con enfermedades crónicas complejas; sin embargo, en la actualidad ésta no es compartida entre los servicios sociales y los servicios sanitarios.

Consideramos que la respuesta a dichas necesidades no puede ser la de siempre basada en un modelo de atención fragmentada, sino que debe evolucionar a un modelo de atención integrada que permita una coordinación entre los sistemas sanitarios y sociales y una atención integral que tenga en cuenta las distintas esferas del cuidado de la persona, como la física, social, psicológica, emocional y espiritual, entre otras.

Cronicare aborda la evolución de las personas mayores con enfermedades crónicas.

Nos parece que la atención integrada e integral son dos conceptos necesarios para proveer una asistencia de calidad y continuada a las personas usuarias de nuestro servicio de ayuda a domicilio, y todo ello ayudado de las nuevas tecnologías.  Desde esta reflexión estratégica, nace la idea de llevar a cabo el proyecto Cronicare que hemos diseñado junto con Init Services , Bioef, OSI Bilbao-Basurto, Hospital Santa Marina, y el Área Social del Ayuntamiento de Bilbao.

Este es un proyecto ambicioso e ilusionante en el que llevamos trabajando ya dos años, y que por primera vez nos ha permitido diseñar conjuntamente con salud y social una “Plataforma tecnológica y un Modelo de Gestión de la Salud de personas mayores con enfermedades crónicas complejas en domicilio”, a través de un grupo de trabajo formado por profesionales de atención primaria y atención especializada, profesionales de los servicios sociales de base y del servicio de ayuda a domicilio así como  profesionales del ámbito tecnológico, poniendo en el centro a la personas y su familia.

Se ha realizado un estudio exhaustivo del estado del arte y se han estudiado modelos existentes sobre la gestión compartida de la salud de pacientes con enfermedades crónicas complejas en domicilio, para definir un modelo propio que contiene la definición de:

  • Los parámetros a nivel físico, psicológico, social y funcional a monitorizar.
  • Los niveles de alerta.
  • Las rutas asistenciales que permitan la puesta en marcha de intervenciones sociosanitarias.

En el proyecto Cronicare, la tecnología está al servicio de las personas mayores.

En cuanto a la parte tecnológica, se ha llevado a cabo la definición y el desarrollo de:

  • Las especificaciones técnicas y funcionales de la plataforma tecnológica, teniendo en cuenta las limitaciones técnicas, económicas, y los entornos de uso.
  • El diseño de la arquitectura del sistema, teniendo en cuenta los requerimientos de ubicuidad y multiplataforma (smartphones y tabletas), y los componentes a integrar ella misma (comunicación, gestión de datos, gestión de la intervención.
  • El diseño una estructura de datos del sistema que permita una integración inmediata de los datos generados por el sistema, en la plataforma de seguimiento.
  • El diseño y la definición de un motor de reglas que se encargue de la generación de alertas en función de los registros y actividad diaria de los usuarios.

Beneficios cualitativos de Cronicare.

El valor derivado de este proyecto hasta el momento ha sido transversal a muchos aspectos que de esta labor profesional derivan.

En primer lugar, ha permitido el encuentro y debate entre personas profesionales del sistema de salud y del sistema social incrementando el conocimiento mutuo y las oportunidades de colaboración conjuntas; del mismo modo ha permitido el encuentro de profesionales tecnológicos con profesionales del cuidado de una manera directa,  permitiendo esto un conocimiento real de las situaciones de cuidado que se mencionan en el Modelo de Gestión de Salud de personas crónicas complejas definido en el proyecto.

El proyecto además ha permitido la creación de un comité estratégico en el que han estado representadas todas las partes y que ha servido de contraste y validación de lo realizado a lo largo del proyecto de manera continuada.  La creación de estos grupos de trabajo y comité estratégico es, en sí mismo, un impacto valiosísimo del proyecto.

Cronicare está suponiendo un encuentro multidisciplinar entre profesionales con una visión y valores comunes en cuanto al cuidado de las personas mayores crónicas complejas en domicilio.

Estamos avanzando en el proyecto de cara a validar en las siguientes fase tanto el modelo de atención como la plataforma tecnológica con personas usuarias reales. A partir de los resultados que se obtengan, el objetivo que perseguimos todas las entidades involucradas es llevar a cabo una implantación a una escala mayor.

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